Bestelformulier

Hengst: *

Leverdatum/vermoedelijke datum 1ste inseminatie: *

Kunstmatige Inseminatie of Embryo Transplantatie *

Gegevens Klant/Eigenaar
BTW-plichtig of niet BTW-plichtig *

Naam *

Bedrijfsnaam

Straat *
Postcode *
Woonplaats *
Land *

BTW-nummer *

Telefoon- / GSM-nummer *
E-mail

Gegevens te dekken merrie
Naam merrie *
Chipnummer *
Levensnummer / Stamboeknummer (UELN nummer)*
Geboortedatum *
Originele afstammingstabel (uit paspoort) *

kies

Facturatie adres
Facturatie adres *

Naam *

Bedrijfsnaam *

Straat *
Postcode *
Woonplaats *
Land *
Telefoon- / GSM-nummer *

Leverings adres
K.I.-centrum *

Naam dierenarts
Naam K.I.-centrum *
Straat *
Postcode *
Woonplaats *
Land *
Telefoon- / GSM-nummer *
Naam dierenarts
Naam K.I.-centrum *
Straat *
Postcode *
Woonplaats *
Land *
Telefoon- / GSM-nummer *



* = Verplicht veld


Onze bankgegevens

Sophie VAN CANTE
BNP Paribas Fortis
IBAN: BE63 0017 8422 8508
BIC: GEBABEBB